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2020年4月13日14时许,位于朝阳县东大道乡的朝阳博发粮食收储有限公司提升机滚筛口平台处发生一起高处坠落事故,造成1人受伤,因伤者尚在治疗,直接经济损失暂时无法确定。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规规定,朝阳县政府批准成立了由县应急局、县公安局、县总工会组成的朝阳博发粮食收储有限公司“4·13”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县监察委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

1、事故有关单位概况

朝阳博发粮食收储有限公司(以下简博发公司),公司类型为有限责任公司(国有控股),公司住所辽宁省朝阳市朝阳县东大道乡东大道村,法定代表人曹学东,注册资本人民币壹佰壹拾万人民币,成立日期2005年4月18日,经营期限自2005年4月18日至2025年4月18日,经营范围:粮食收购、储存;原粮、饲料销售;房屋租赁;普通货物道路运输;普通货物仓储、装卸服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。依据朝县商粮字【2010】第3号文件规定,博发公司被增关注朝阳县粮食局二十家子粮库储备粮存储库,二十家子粮库对博发公司有监管职责。

2、粮库烘前烘后仓工程有关情况

2013年5月17日,朝阳县二十家子粮库(甲方)与李志刚(乙方)签订了《朝阳县粮食局二十家子粮库烘前烘后仓工程施工合同》。工程内容包括:烘前仓2个、烘后仓1个(直径14米,囤低高5米,锥体高4米,囤身高9米,囤冒高3米,总高17米),包工不包料;提升机2套(提升高度25米/个),运载量100吨/小时,包含护梯、流管、流筛、地坑设计加工、过桥、塔架),包工包料。甲方责任:开工前施工现场必须具备开工条件;甲方为乙方施工人员提供住宿及施工用水、用电;按合同拨付工程预付款和进度款。

乙方责任:做好施工人员的安全教育,必须按安全操作规程施工,保证施工现场的安全、防火、防盗和施工人员的安全,对发生的一切人员伤亡等安全事故由乙方负全责,甲方概不负责;乙方向甲方提供有关材料质检证明及相应资料;本工程一个烘干期内免费包修,终身保修。甲方压了一万元作为维修费用,每年由李志刚对设备进行维修。2020年3月中旬,李志刚依据合同约定对装箱机和提升机进行维修。李志刚以每人每天工资260元(报销往返车费,包吃住)的价格临时雇用了两名自然人彭美玉(伤者)和苑波从事维修作业。

3、事故现场勘查情况

经现场勘察,事故发生在朝阳博发粮食收储有限公司提升机滚筛口平台处的位置,平台长1.16米,宽1.45米,距离地面高2.4米,血迹0.85米*0.55米,现场遗留有手套、鞋,无防坠落装置,无安全警示标志。

二、事故发生经过和救治情况

2020年4月8日9时左右,李志刚、彭美玉(无特种作业操作证)、苑波一起来到博发公司对装箱机、提升机进行修理。先将装箱机修理完后,又于2020年4月13日上午开始修理提升机两个溜粮口,上午修完一个,下午李志刚安排彭美玉和苑波继续修另一个。2020年4月13日14时左右开始作业,苑波在地面上打下手,李志刚在距离苑波8米左右处下料,彭美玉未佩戴安全帽、安全带,也未配备防坠落防护装置,从提升机左侧梯子上到滚筛上料口处,站在距离地面约2.4米高的平台上,先用焊枪切割掉支撑粮斗的角铁。之后,再将粮斗割掉,落至地面,溅起了粉尘,苑波躲避跑到一边,等回头时发现彭美玉也掉了下来,侧躺在地上,左边耳朵出血,头发被气焊烧焦两处。苑波跑过来边告诉他躺下别动,边去喊人。

李志刚和曹学东到现场后,先拨打120急救电话。为争取抢救时间,曹学东驾车,苑波和李志刚将彭美玉送到朝阳县医院,李志刚借了一万元交了手术费。医院诊断彭美玉伤情较重建议转院。后将彭美玉送至锦州市医大附属医院。

事故发生后,曹学东认为彭美玉仅是摔伤,经抢救无生命危险,未及时将事故情况向相关部门报告,后因病情严重才于2020年4月15日博发公司向朝阳县粮食局报告。

三、受伤人员情况

彭美玉在锦州医科大学附属第一医院诊断结果为:创伤性硬脑膜下出血、创伤性脑内血肿、多发脑挫裂伤、颅骨骨折、颅底骨折、脑疝、肝损害、肺部感染。

四、事故原因及事故性质

1、直接原因

彭美玉在距地面约2.4米高处进行热切割作业,未设置防坠落装置,未佩戴使用劳动防护用品,在躲避突然上扬粉尘时身体失稳坠落,是造成这起事故的直接原因。

2、事故单位存在的主要问题

博发公司未依法履行安全生产主体责任,将粮库烘前烘后设备维修工程承揽给不具备安全生产条件的个人,且未安排专门人员进行现场安全管理;发生事故后未及时向相关部门报告。

3、事故性质

经事故调查组调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、李志刚,烘干塔提升机维修负责人。在进行高处维修作业时,未制定维修施工方案、未配备防坠落装置、作业人员未佩戴个人劳动保护用品的情况下,冒险组织指挥不具备特种作业资格的临时雇用人员从事危险性较大的高处维修和热切割作业,造成彭美玉在2.4米高处坠落地面,导致重伤的严重后果。待直接损失确定后,再予以定责。 

2、曹学东,博发公司法定代表人,负责博发公司安全生产全面工作。作为公司安全生产第一责任人,违反《安全生产法》第十八条第(五)、(七)项规定,未及时消除生产安全事故隐患,事故发生后未及时向相关部门报告,建议由朝阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项、第一百零六条第二款之规定,建议合并处上一年年收入90%的罚款,经查曹学东2019年年收入为30000元,计处人民币27000元的行政罚款处罚。

3、博发公司,未依法履行企业主体责任,将粮库烘前烘后工程施工和设备维修承揽给不具备安全生产条件的个人李志刚;在李志刚组织指挥人员对具有较大危险高处维修作业时,未安排专门人员进行现场安全管理,确保作业人员操作规程的遵守和安全措施的落实;发生事故后,又未依法及时向相关部门报告。依据《生产安全事故罚款规定(试行)》(国家安全监管总局第13号)第十四条规定,建议不予罚款处罚。

六、事故防范措施建议

博发公司要进一步强化企业主体责任,深刻吸取事故教训。工程建设维修严格遵守法律法规要求,认真审查企业资质,依法签订安全管理协议,依法履行安全生产统一协调管理责任。对具有较大危险作业时,要依法安排专门人员进行现场安全管理,确保作业人员操作规程的遵守和安全措施的落实。发生事故后要依法及时向相关部门报告,争取时间,防止事态扩大,有利于政府相关部门有力有效救援。

 

 

 

 朝阳博发粮食收储有限公司“4·13”高处坠落一般事故调查组

2020年5月14日

 

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